De la arquitectura hospitalaria a la arquitectura para la salud
Luciano Monza
A nivel mundial, el hospital fue durante siglos la tipología[1] dominante, y prácticamente única, del edificio de atención de la salud. Sinónimo en el imaginario cultural y arquitectónico, por antonomasia, del edificio sanitario.
Si bien desde hace siglos han existido los hospitales de crónicos, y si bien ya el Informe Dawson (Dawson de Pen y Bond C., 1964) en Gran Bretaña en 1920 incorpora la atención ambulatoria dentro de su análisis de la oferta de servicios de salud, así como Ramón Carrillo define en una resolución[2] del año 1947 las características de centro de salud, unidad sanitaria y centro sanitario, recién en forma incipiente a partir de la segunda mitad del siglo XX, acelerándose hacia el final del siglo y los primeros lustros de este, una serie de transformaciones llevaron a la aparición de nuevas tipologías, con cada vez más presencia en el sistema de salud y en nuestras ciudades, lo que ha implicado que el hospital ya no sea el único o cuasi único efector de salud.
Las transformaciones mencionadas pueden agruparse en tres grandes categorías: modelos del proceso salud/enfermedad/atención/cuidado, desarrollos tecnológicos y cambios epidemiológicos.
Cabe previamente aclarar que el orden que se le ha dado a estos cambios en este texto es aleatorio, no siendo más importante uno que otro y estando, además, muy vinculados entre sí, entendiéndolos no como procesos independientes sino como procesos estrechamente interrelacionados y retroalimentados.
1. Modelos de salud/enfermedad/atención/cuidado
Estos cambios, que privilegian el cuidado de la salud por sobre el tratamiento y la atención de la enfermedad, han sido impulsados por dos procesos simultáneos:
1.1. Implementación de la Estrategia de Atención Primaria
Si bien es un proceso muy largo que podría incluso rastrearse hasta en usos del siglo XIII (Rovere, M, 2012), a partir de ciertas experiencias en algunos países en las décadas del sesenta y del setenta y de la meta de “salud para todos en el año 2000” de la OMS en 1975, es especialmente desde la Conferencia de Alma Ata[3] (1978) que se le dio forma a la Estrategia de Atención Primaria de la Salud (APS): “asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada etapa del desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación” (OMS y UNICEF, 1978). Como han señalado distintos autores (Ministerio de Salud de la Nación, 2012), esta estrategia concibe integralmente los problemas de salud de las personas y del conjunto social, a través de la integración de la asistencia, la prevención de enfermedades, la promoción de la salud y la rehabilitación. Dicha perspectiva propone además una organización de los servicios de salud por distintos niveles de atención, que deben contar con la participación de la comunidad para resolver problemas mediante prestaciones accesibles, de alta calidad y en forma continua e integral.
La APS nació como una política de ampliación de la cobertura para resolver lo que en aquella época se llamó crisis de accesibilidad de los sistemas de salud. Esta crisis en los países desarrollados se expresó a través del alza vertiginosa de los costos de la atención médica y por la demanda en ascenso de servicios por parte de la población, frente a una cobertura desigual e incompleta. A su vez, en la región latinoamericana la población empezaba a ser mayormente urbana, en plena transición demográfica. Las inequidades en el acceso a los servicios de salud se hacían cada vez más visibles, ya que éstos estaban organizados con un enfoque centralista y no lograban cubrir a toda la población.
En función de este enfoque, los sistemas sanitarios han ido volcando políticas y recursos a los niveles de menor complejidad y más cercanos a donde habita la gente. En virtud de que los mismos trabajan sobre el mantenimiento de la salud intentando anticiparse a la aparición de la enfermedad y/o tratando la enfermedad en sus niveles iniciales, resultan por lo tanto más eficientes y mejoran la calidad de vida de la población.
A las políticas desarrolladas dentro del marco de la APS, Rovere (2012) las considera responsables en gran medida de cambios relevantes en algunos indicadores de salud; de incremento significativo del personal de salud que se desempeña profesionalmente fuera de los hospitales; de cierta tendencia en el complejo médico industrial por desarrollar tecnologías ‘portátiles’; de la multiplicación de los centros de salud y otras instalaciones desconcentradas incorporándose como equipamiento social cerca de las poblaciones más vulnerables; entre otras.
En 2018, la Declaración de Astaná[4] reafirma “a la Atención Primaria de la Salud como el enfoque más inclusivo, eficaz y efectivo para la mejora de la salud física y mental de las personas, así como su bienestar social, y que la Atención Primaria de la Salud es la piedra angular de un sistema de salud sostenible para la cobertura sanitaria universal”. También hace hincapié en la importancia de los servicios de promoción, prevención, curación y rehabilitación, y en la accesibilidad como una prioridad.
Complementariamente, la Organización Panamericana de la Salud a través de una comisión de alto nivel elaboró el documento Salud Universal en el Siglo XXI: 40 años de Alma-Ata, donde dentro de las 10 recomendaciones plantea impulsar redes con un primer nivel de atención resolutivo (recomendación 2), implementar iniciativas para eliminar las barreras de acceso a los servicios de salud (recomendación 5), y promover la utilización racional y la innovación de los recursos tecnológicos al servicio de las necesidades de salud de la población (recomendación 9).
1.2. Contención de costos y de la demanda crecientes de servicios de salud
Es habitual decir que en salud la oferta genera demanda. Así como la demanda de servicios de salud, y con ellos de recursos, tiende a un aumento continuo e incesante.
Este aumento persistente de costos se debe al aumento de la oferta (a través de nuevos tratamientos y nuevas tecnologías), al aumento de las enfermedades crónicas (que está haciendo que más personas convivan con una enfermedad que no es mortal pero requiere atención permanente durante un largo tiempo), al aumento de la expectativa de vida (que aumenta también la incidencia de las enfermedades crónicas), al aumento de los hábitos de consumo en una sociedad donde el acceso a la salud también se entiende como un bien a consumir, al empoderamiento de sectores de la población que reclaman más prestaciones, y a la demanda inducida debido a la asimetría de información entre el paciente y el prestador quien muchas veces demanda por él.
En función de ello, los decisores y los administradores de los sistemas de salud comenzaron a evaluar como económicamente más conveniente el mantenimiento de la salud al tratamiento de la enfermedad, al igual que el tratamiento de una patología reciente requiere de menores recursos que el de una avanzada.
El aumento constante de los costos de los servicios de salud se ha convertido en una preocupación permanente de los prestadores de servicios tanto públicos como privados. Una síntesis de estas inquietudes aparece reflejada por la OMS (2010), donde hacen referencia a que entre el 20 y el 40 % de los recursos en salud se malgastan y que la atención hospitalaria absorbe más de la mitad y, a veces, hasta dos tercios, del gasto público sanitario total; siendo a la vez el ingreso hospitalario y la duración de la hospitalización los dos tipos de gastos más importantes (a menudo excesivos). Como forma de superar estas barreras económicas señala a la inversión en asistencia primaria, garantizando a todos un acceso físico fácil y barato a los servicios, y a las intervenciones de prevención y promoción que pueden ser rentables y pueden reducir la necesidad de tratamientos posteriores.
En 2018 la Declaración de Astaná, mencionada más arriba, también vuelve a hacer referencia a la necesidad de tomar medidas con respecto a los costos crecientes de la atención sanitaria.
Sin embargo, cabe señalar que en los últimos años algunos autores han comenzado a plantear una situación paradojal: que la prevención reduce los costos en el corto plazo (dado que en general es más barato atender una enfermedad al comienzo que cuando se agrava) pero, a largo plazo, la prolongación de la vida, producto justamente de las políticas mencionadas, hace que la demanda sobre los sistemas de salud y de seguridad social, y con ello los costos, tiendan a aumentar.
2. Desarrollos Tecnológicos
2.1. Farmacología
La farmacología ha permitido la disminución de la duración e, incluso, la desaparición de gran cantidad de patologías, y el tratamiento en forma ambulatoria de enfermedades que antes requerían internaciones (muchas veces prolongadas).
Al mismo tiempo ha permitido, o ha contribuido a que patologías que eran mortales hayan dejado de serlo, pero que no se curen completamente y, como consecuencia de ello, un alto número de individuos, cada vez mayor, convivan con una enfermedad permanente que limita sus capacidades y requieran de algún tipo de atención constante. En algunos casos sin internación, pero también, en otros, con largas internaciones que no requieren de mayores servicios de diagnóstico y tratamiento.
Además de ello, y a partir de ahora, se abren nuevas perspectivas con las terapias biológicas, la nanotecnología, la farmacoterapia personalizada (ver punto 3.3.4.), la medicina regenerativa con tejidos y órganos hechos artificialmente en laboratorios (Mauri M., 2015).
Según la OMS (2010) las medicinas (los fármacos) representan entre el 20 y el 30% del gasto sanitario mundial.
2.2. Equipamiento médico
Se han desarrollado gran cantidad de nuevos y/o más modernos dispositivos de diagnóstico y de tratamiento que han admitido métodos de mayor precisión e información, menos invasivos, de menor duración de los procedimientos y, muchas veces, de uso ambulatorio.
Las nuevas tecnologías biomédicas han provisto herramientas sofisticadas como la tomografía computada, la resonancia magnética y la tomografía por emisión de positrones que permiten realizar diagnósticos morfológicos y funcionales, para los órganos y las moléculas, sin cirugías. Pero también tratamientos como la cirugía mínimamente invasiva, la cirugía con robots, la radiología intervencionista, nuevos tipos de radioterapias, y nuevos métodos de laboratorio (Mauri M., 2015).
2.3. Tecnologías de la Información y la Comunicación (TICs)
Estas permiten la comunicación a distancia y la información en tiempo real, facilitando los diagnósticos y tratamientos.
Las ciencias biomédicas están siendo radicalmente transformadas por los avances para monitorear, registrar, almacenar e integrar la información que caracteriza la biología humana y la salud a escalas que van desde moléculas individuales a grandes poblaciones de sujetos. El procesamiento y la utilización de este volumen de información están afectando las modalidades de atención y, simultáneamente, las características del recurso físico en salud.
La Organización Panamericana de la Salud (2014) diferencia entre Telemedicina (provisión de servicios de salud a distancia en los componentes de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, por profesionales de la salud que utilizan tecnologías de la información y la comunicación) y Telesalud (conjunto de actividades relacionadas con la salud, los servicios y los métodos, que se llevan a cabo a distancia con la ayuda de las TIC e incluye, entre otras, a la telemedicina y la teleeducación en salud).
A partir de la pandemia de Covid 19 se ha acelerado en gran medida la implementación de la telemedicina y la telesalud. Una serie de prestaciones que se suponían posibles de ser realizadas pero que no se implementaban o que se implementaban en una baja escala, han pasado a realizarse en forma mucho más masiva en pocos meses. Aunque la vuelta a la nueva normalidad pospandemia retraiga nuevamente la prestación de parte de estos servicios a la forma presencial, el salto que ha dado la telesalud en un pequeño plazo de tiempo ya muy probablemente no tenga vuelta atrás. ¿Es posible y necesario pensar que las consultas, los diagnósticos y los tratamientos remotos vayan a requerir a partir de ahora de un lugar físico específico?
2.4. Terapias Genéticas
La descripción del genoma humano es tal vez el mayor avance (Mauri M., 2015) del conocimiento médico que podría abrir una nueva era: la medicina predictiva que permitiría saber con anticipación la predisposición a una enfermedad y las posibilidades de enfermarse de cada individuo, permitiendo la focalización de las intervenciones sobre cada persona pero abriendo, simultáneamente, una gran cantidad de preguntas técnicas y éticas. A su vez el campo de la nanotecnología también abre perspectivas terapéuticas nuevas.
2.5. Inteligencia Artificial
La inteligencia artificial (IA) es definida como la habilidad de los algoritmos tecnológicamente codificados de aprender de los datos de manera tal de que puedan realizar tareas en forma automática sin que cada paso tenga que ser programado específicamente por el ser humano (OMS, 2021). La Organización Mundial de la Salud reconoce que la IA representa una gran oportunidad para la práctica de la salud pública y de la medicina, pero, simultáneamente, para poder aprovechar los beneficios de la IA, los retos para los sistemas de salud, los profesionales y los beneficiarios deben ser identificados.
La IA puede mejorar la prestación de servicios de salud, tanto en prevención, diagnóstico y tratamiento, y está ya cambiando la prestación de servicios de salud en los países desarrollados. Los campos posibles para la IA en salud son las diferentes tecnologías disponibles, la información genética, las historias clínicas digitalizadas, las imágenes radiológicas y la atención clínica. También en investigación clínica y desarrollo de drogas, en planificación y gestión de los sistemas de salud y en vigilancia epidemiológica.
En el documento mencionado la OMS define seis principios éticos claves para la utilización de la IA en salud pública y medicina:
- Protección de la autonomía de las personas
- Promoción del bienestar y la seguridad humanos y del interés público
- Asegurar la transparencia, la comprensibilidad y la inteligibilidad
- Promoción de la responsabilidad y la rendición de cuentas
- Asegurar inclusión y equidad
- Promover la IA responsable y sustentable
3. Perfiles Epidemiológicos
Hacia principios del siglo XX en los países desarrollados y hacia fines del mismo siglo en los países subdesarrollados, estando Argentina en una instancia intermedia, todas las poblaciones han realizado una transición epidemiológica en el sentido de la disminución o la desaparición de las enfermedades infectocontagiosas y el aumento de las enfermedades degenerativas. También se han incorporado nuevas patologías producto de las condiciones sociales y ambientales.
El aumento de la expectativa de vida durante el siglo XX, y los cambios en las condiciones de vida y de alimentación están estrechamente relacionados con la transición epidemiológica, siendo motor y consecuencia a la vez. Asimismo, el control de la mortalidad de muchas enfermedades ha aumentado la cantidad de personas que conviven con algún tipo de discapacidad crónica que requiere de largos tratamientos, pero generalmente sin internación.
En enero de 2020, cuando todavía no se había desatado la pandemia de Covid 19, la Organización de Naciones Unidas (ONU) identificó en un documento los 13 desafíos de la salud mundial para la década que comenzaba. Se trata de definiciones genéricas, de temas marco, del tipo “buenas intenciones”, y es difícil encontrar en ellas elementos que puedan influir directamente en arquitectura para la salud.
Ya el 19 y 20 de septiembre de 2011, la Asamblea General de las Naciones Unidas se reunió para tratar la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles a nivel mundial. Fue la segunda vez en la historia de la ONU que la Asamblea General convoca una cumbre para abordar un tema de salud (el primero fue el SIDA), lo que da cuenta de la magnitud y repercusiones que está teniendo el avance de estas patologías a nivel mundial. En el documento aprobado se define que las cuatro principales enfermedades no transmisibles son las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, las enfermedades pulmonares crónicas y la diabetes, que según señala la Organización Mundial de la Salud se cobran las vidas de tres de cada cinco personas en todo el mundo y causan grandes daños socioeconómicos en todos los países, en particular los países en desarrollo. Define a las cuatro enfermedades como evitables y coloca el foco en la promoción y la prevención de la salud, así como en cambios hacia estilos de vida más saludables y la mejora en las condiciones de vida de las poblaciones como las estrategias principales para prevenirlas.
También identifica como de una incidencia significativa a los trastornos mentales y neurológicos, y a las enfermedades renales, bucodentales y oculares. Igualmente, hace hincapié en las necesidades de fortalecer las capacidades de los sistemas de salud (menciona particularmente a los servicios de laboratorio e imagenología), y facilitar el acceso y la cobertura a y de los mismos.
4. El desplazamiento conceptual y la ampliación del campo disciplinar
A partir de las transformaciones mencionadas precedentemente, se han ido modificado las modalidades de atención y también, como consecuencia de ello, las características de los edificios destinados a la prestación de servicios de salud. Esto incluye a los hospitales, así como el gran desarrollo de dos grandes grupos de nuevos tipos edilicios:
4.1. Edificios para pacientes (solamente) ambulatorios
La característica principal de estos edificios es la inexistencia de internación como la conocemos en los hospitales (más de 8 o 12 horas), aunque pueden tener internaciones llamadas de corta estadía (algunas horas).
Estos edificios para la atención de pacientes ambulatorios pueden ser de baja (centros de salud, de atención primaria, de rehabilitación, odontológicos, de consulta externa, etc.) o mediana (diagnóstico por imágenes, cirugía ambulatoria, endoscopías, radioterapia, tratamientos oncológicos, diálisis, urgencia, fertilización asistida, laboratorios, procesamiento de sangre, etc.) complejidad, de consulta, diagnóstico o tratamiento, o tener más de una de estas particularidades simultáneamente. Son de escala pequeña o mediana, están insertos en el hábitat de la población y deben tener capacidad de resolución.
Los edificios de atención ambulatoria tienen una mayor heterogeneidad que los hospitales en el sentido de que estos últimos son mucho más repetitivos y regulares en los servicios que los componen y en cómo se organizan.
Un hospital requiere una cantidad y tipo mínimos de servicios para poder funcionar como tal, y la existencia de ciertos servicios obliga a la presencia de otros. Si definimos que un edificio de atención de la salud para ser llamado hospital deberá tener internación, deberá tener también indefectiblemente servicios de diagnóstico y tratamiento complementarios a la internación dado que esta perdería sentido sin ellos. Por eso encontramos siempre, aún en los hospitales de menor complejidad, servicios como laboratorio, imágenes, cirugía, y muy probablemente partos. Estos servicios a su vez requieren de la existencia de otros como terapia intensiva y neonatología. Por otra parte, una serie de servicios de abastecimiento y procesamiento (farmacia, alimentación, lavadero, esterilización, almacenes, etc) serán sí o sí necesarios para que los anteriores puedan funcionar y el hospital puede mantenerse en actividad en forma continua y permanente: 24 horas los 365 días del año. A estos podrán sumarse otros, pero, aún el hospital más pequeño y menos complejo, tendrá un mínimo de diez o doce servicios y una organización básica a partir de ellos.
En cambio, los edificios de atención (solamente) ambulatoria pueden tener desde un solo servicio hasta más de diez. La mayoría de ellos no requiere prácticamente de otro para funcionar ya que las prestaciones que se realizan en ellos son comúnmente autosuficientes.
Esto hace que la variabilidad de este tipo de edificios sea mucho mayor, y que sean mucho menos repetitivos en su programación y en su organización que los hospitales.
4.2. Edificios con internación para enfermedades específicas
La particularidad esencial de estos edificios es que se convierten en el hábitat de personas con enfermedades crónicas (en forma permanente) o semicrónicas (por un lapso prolongado de tiempo) que requieren de largas internaciones en espacios con características físicas específicas según la patología.
Esto ha implicado el desarrollo de nuevos tipos de edificios para determinadas enfermedades, cuya característica principal es convertirse en el hábitat temporal o permanente de poblaciones con enfermedades crónicas, como edificios para rehabilitaciones complejas, enfermedad de alzhéimer o cuidados paliativos. Aunque la internación de estos edificios suele tener características que difieren de la hospitalaria de agudos, puede establecerse una cierta continuidad con los antiguos hospitales de crónicos como los de salud mental, leprosarios, etc.
Los edificios con internación para enfermedades crónicas específicas requieren de resoluciones espaciales particulares según la patología que atiendan (por condicionantes de la patología), requieren de internaciones más parecidas a una vivienda (lugares específicos para dormir, lugares específicos para actividades de la vida diurna, lugares de recreación, etc.) que al de una internación de hospital de agudos, tienen pocos o no tienen servicios de diagnóstico, no requieren de servicios de urgencia o emergencia, son específicos y acotados los servicios de tratamiento, ocupando por lo tanto la internación porcentajes altos de la superficie del edificio.
4.3. El nuevo (o no tanto) campo disciplinar
Es a partir de las transformaciones mencionadas en los modelos del proceso salud/enfermedad/atención/cuidado, en los desarrollos tecnológicos y en los cambios epidemiológicos, y de la aparición y el desarrollo de las nuevas tipologías edilicias como consecuencia de dichas transformaciones, que se puede hablar de un desplazamiento del concepto tradicional de arquitectura hospitalaria al de arquitectura (de los edificios) para (la atención de) la salud.
No se trata de un nuevo campo disciplinar dentro de la arquitectura, sino de la ampliación de un campo disciplinar ya existente y estudiado, a través de la incorporación de nuevos objetos de estudio, dentro de los paradigmas y dimensiones que ya es posible, en gran medida, encontrar en la arquitectura hospitalaria.
El hospital general deja de ser el edificio en salud paradigmático, como lo ha sido históricamente hasta la segunda mitad o fines del siglo XX, pasando a ocupar un importante pero ya no exclusivo lugar como objeto de estudio. Otras tipologías edilicias se han ido conformando y, muy probablemente, se ampliarán en cantidad y variedad hacia el futuro con cada vez más presencia en los sistemas de salud y en nuestras ciudades.
La definición de un campo más amplio, como es la arquitectura para la salud, permite una mejor comprensión de una temática que se va complejizando continuamente.
Notas al pie
[1] Es importante señalar que, en este trabajo, al hablar de tipología me refiero a la relación entre el programa de necesidades (el uso y/o la finalidad) y el edificio. No estoy utilizando la palabra tipología como a la relación entre características morfológicas y edificio, que es la definición más habitual de la palabra en la arquitectura. Por ejemplo Marina Waisman (1990) la define como “la red de relaciones tipológicas que dan por resultado una determinada organización volumétrica espacial...” . La misma autora afirma que, a diferencia de las ciencias naturales que pueden establecer leyes, las ciencias de la cultura establecen conceptos que caracterizan y ordenan lo particular dentro de lo general.
A partir de la afirmación de que las tipologías arquitectónicas son una clasificación, que propende al estudio de las similitudes de los espacios arquitectónicos, usos, funciones, formas, métodos constructivos, épocas, etc. y que hay tipologías que pueden definirse desde la función o desde el uso, pero no desde la forma, ni desde la espacialidad, ni desde los sistemas constructivos (Moyo Peralta, 2016), utilizo el concepto de tipología como la relación entre la función, uso y/o programa de necesidades y el edificio.
[2] Artículos 1°, 2° y 3° de la Resolución 5078 del Secretario de Salud Pública de la Nación Dr. Ramón Carrillo, del 20 de noviembre de 1947.
[3] La Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud de Alma-Ata, organizada por OMS y UNICEF, con la participación de los ministros de salud de distintos países y realizada en Kazajistán, URSS, del 6 al 12 de septiembre de 1978, fue el evento de política de salud internacional más importante de la década de los setenta.
[4] La Conferencia de Astaná, organizada también por OMS y UNICEF, con la participación de los ministerios de salud de casi todos los países del mundo y realizada en Kazajistán independiente, el 25 y 26 de octubre de 2018, tuvo por objetivo revisar las definiciones de Alma Ata 40 años después de dicha Declaración.
Referencias
DAWSON DE PEN y BOND, C. Informe Dawson (1920) sobre el Futuro de los Servicios Médicos y Afines. Washington DC: Publicación Científica N° 93 de OMS y OPS, 1964.
KUZMAR I. Cómo crear un Servicio de Telemedicina, revisión sistemática y análisis para su implementación. Barranquilla: Ediciones Universidad Simón Bolivar, 2017. (ISBN 978-958-8930-97-8).
MACEIRA D. Envejecimiento y desafíos para el sistema de salud Argentino. Los años no vienen solos, editado por Gragnolati M., Rofman R., Apella I. y Troyano S. Buenos Aires: Banco Mundial, 2014. (88055).
MAURI M. The future of the hospital and the structures of the NHS. TECHNE Journal of Technology for Architecture and Environment (9), 2015. 27/34 p. (https://doi.org/10.13128/Techne-16100).
MINISTERIO DE SALUD DE LA NACION ARGENTINA. El Derecho a la Salud. 200 años de políticas sanitarias en Argentina. Buenos Aires, 2012. (ISBN 978-950-38-0141-3).
ONU (Organización de las Naciones Unidas). Declaración Política de la Reunión de Alto Nivel de la Asamblea General sobre la Prevención y el Control de las Enfermedades No Transmisibles. Nueva York: ONU, 2011. (11-49780 (S) 150911 160911).
OMS (Organización Mundial de la Salud). Ethics and governance of artificial intelligence for health: WHO guidance. Ginebra: OMS, 2021. (ISBN 978-92-4-002920-0 (digital) / ISBN 978-92-4-002921-7 (impresa)).
OMS (Organización Mundial de la Salud). Informe sobre la salud en el mundo: la financiación de los sistemas de salud: el camino hacia la cobertura universal. Ginebra: OMS, 2010. (ISBN 978 92 4 068482 9 / ISSN 1020-6760).
OMS (Organización Mundial de la Salud) y UNICEF (Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia) (1978). Declaración de Alma Ata.
ONU (Organización de las Naciones Unidas). Los 13 desafíos de la salud mundial en esta década. Nueva York: ONU, 2020. (https://news.un.org/es/story/2020/01/1467872).
OPS (Organización Panamericana de la Salud). Conversaciones sobre eSalud. Washington DC: OPS, Gestión de información, diálogos e intercambio de conocimientos para acercarnos al acceso universal a la salud, 2014. (ISBN 978-92-75-31828-7).
ROVERE M. Atención Primaria de la Salud en Debate. Rio de Janeiro: Revista Saúde Debate Vol 36 N° 94, 2012. (ISSN 0103-1104).