Los determinantes sociales de la salud en el urbanismo
María Tomé Nuez
El documental La Teoría Sueca del Amor (originalmente "The Swedish Theory of Love")[1] relata el conjunto de políticas económicas y sociales que se impulsaron en Suecia durante la década de 1970, basándose en una idea de bienestar centrado en la autosuficiencia: que ninguna persona tenga que depender de otra para subsistir. Contra todo pronóstico, esta idea de la independencia extrema y ausencia de conflictos como algo positivo y como un horizonte que alcanzar, donde el Estado sustituye a la familia, amigos y la comunidad, elevó los índices de soledad no deseada en las décadas posteriores.
La soledad no deseada forma parte de un conjunto de malestares cotidianos en los que influye profundamente el diseño urbano y espacial, tales como enfermedades respiratorias, diabetes tipo 2, hipertensión, brotes epidémicos, golpes de calor o deshidratación, ansiedad o depresión. Esta configuración histórica y sistémica de los espacios que habitamos —nuestro barrio, la tipología de nuestras viviendas o cómo nos desplazamos en nuestro día a día— tiene un impacto y aterrizaje en la salud desde su dimensión urbana a tener en cuenta.
Cuando los profesionales de la salud pública y la sociología afirman que “el código postal es más importante para la salud que el código genético”[2][3], enfatizan la importancia de los llamados determinantes sociales de la salud[4], es decir, aquellas condiciones en las que las personas nacemos, crecemos, vivimos, trabajamos y envejecemos; y en las que se puede incidir para mejorar las condiciones de vida.
Figura 1. Adaptación al castellano de Policies and strategies to promote social equity in health (1991) por Dahlgren, G. & Whitehead, M. realizada por la Escuela Andaluza de Salud Pública[5].
Los determinantes de la salud van desde la edad, el sexo y los factores hereditarios, hasta las condiciones socioeconómicas, culturales y medioambientales; y abarcan multiplicidad de sectores, entre ellos el diseño del espacio habitado. Para entender en qué medida incide la dimensión espacial en nuestra salud, es importante hacer una pequeña revisión acerca de cuáles han sido las inercias históricas y sistémicas en materia de diseño, planificación y construcción de las culturas occidentales, los cuales han tenido una gran influencia en el resto de países del mundo debido a los diferentes procesos de globalización y urbanización que se han ido sucediendo desde el siglo XV.
Los interrogativos en el urbanismo que nos llevan a las causas de las causas: qué, cómo, cuándo, por qué y quiénes diseñan los espacios que habitamos
Figura 2. Santiago Calatrava presenta la maqueta del Centro de Convenciones de Castellón a Francisco Camps, Carlos Fabra y Alberto Fabra en mayo de 2008. Foto: Ángel Sánchez.
Durante décadas, se ha desarrollado un imaginario colectivo específico en la arquitectura y el urbanismo que ha transformado estas disciplinas de un oficio a un artificio. Este cambio ha diluido la ética, la estética, la funcionalidad y el beneficio, y, en última instancia, ha contribuido a la corrupción. En esta deriva, los proyectos han sido desresponsabilizados de su impacto y relación con las personas y la naturaleza, en un proceso de desvidalización[6] que ha ido socavando poco a poco las ciudades en pro de la producción, lo que se conoce como conflicto capital-vida (Pérez Orozco, 2014)[7].
En la escenografía de la imagen se muestra claramente esta noción del imaginario: un grupo de hombres que observa y señala una maqueta enorme que cuesta identificar si define una escultura, un edificio o un proyecto urbano. Aunque podemos discernir árboles, carreteras, coches y algunos edificios, no hay presencia de personas ni información sobre sus contextos o relaciones, ya sean interpersonales o con el entorno. En este “urbanismo de despacho”[8], un reducido grupo de individuos define y decide cómo vivirán miles de personas.
El diseño del espacio no es neutro (Rolnik 2008; Muxi 2008), y su configuración es un desencadenante de desigualdades que condicionan la vida de las personas y afectan en gran medida a los colectivos más vulnerables. Reinterpretando y completando la metáfora del Sujeto BBVA en el análisis de María José Capellín (2005) y Amaia Pérez Orozco (2014)[9], el diseño urbano está enamorado de un hombre de mediana edad, principalmente de raza blanca y heterosexual, con cierto poder adquisitivo y sin diversidad funcional, que se desplaza en coche y está centrado en producir. Desde una mirada ecofeminista en la profesión, estas prácticas perpetúan privilegios y agravan las desigualdades en las relaciones de interdependencia entre las personas y en las relaciones de ecodependencia entre las personas y los ecosistemas, ambas cruciales para una conservación digna de la vida.
Figura 3: Concepto de interseccionalidad. Adaptado de Interseccionalidad, Wikipedia, La Enciclopedia Libre. Recuperado el 21 de julio de 2024, de Wikipedia
De producir desigualdad a producir salud
Dime cuál es tu código postal que te diré cuál es tu esperanza de vida o el tipo de enfermedades al que te vas a enfrentar[10][11]. Diversas investigaciones han analizado fenómenos que deterioran la salud, tales como la medicalización de la vida o la sanitización de la sociedad. En el IV Congreso La Cabecera[12], se dieron cita diferentes profesionales de la Atención Primaria. En las ponencias y talleres, uno de los temas recurrentes fue la psicopatologización de la existencia[13]: se observó que muchas personas que acudían a consulta recibían diagnósticos que reflejaban dificultades personales, sociales o existenciales, pero corrían el riesgo de ser interpretadas y tratadas como trastornos mentales o psicológicos.
Cerecedo, Tovar y Rozadilla (2013) relacionan estos acontecimientos con tres fenómenos sociales que suceden para buscar la felicidad, pero que pueden llevar desencanto: el consumo, los avances científicos-tecnológicos y el individualismo.
Todo indica que una sociedad caracterizada por el aislamiento o la individualidad está condenada a experimentar problemas de salud. Este individualismo casi crónico refleja un cambio en la percepción de lo colectivo, donde la libertad se ha convertido en el máximo exponente de un "yo" independiente y ausente de conflictos como camino para alcanzar el bienestar, cuestión que quedó claramente ilustrada en el documental La Teoría Sueca del Amor.
Figura 4. “Recursos.” Tinta y acuarela. Maitena, 1998. Publicación original
Una vez comprendido que el espacio habitado propicia inequidades en salud, es importante explorar en detalle los diversos contextos espaciales en los que se genera salud.
Jaime Breilh —médico y teórico de salud pública— promueve la transformación de la salud pública en salud colectiva para alejarse del modelo biomédico de la salud y enfatizar la importancia de las condiciones sociales, económicas y ambientales en su determinación. En este sentido, Breilh define las 4 S de la Vida[14] (sustentable, soberana, solidaria y saludable y biosegura) y las asocia a 5 espacios clave donde se construye y configura la salud:
- Espacio de producción y lugar de trabajo: las condiciones y dinámicas que definen los espacios de empleo, las condiciones de trabajo y la organización del mismo.
- Espacio de consumo, hogar y movilidad: cómo es el acceso y la calidad de los bienes y servicios, el entorno doméstico y las condiciones de transporte.
- Espacio de soportes colectivos, comunitarios y políticos (empoderamiento frente a la conducción público-social, control social y rendición de cuentas público y privado): cómo está configurada la infraestructura social y política. Los recursos y apoyos proporcionados por las comunidades, así como los sistemas políticos que afectan la gobernanza, el control social y la rendición de cuentas, para que la ciudadanía pueda influir en las decisiones y políticas que interpelan a su bienestar.
- Espacio de la construcción de la subjetividad emancipadora, pensamiento crítico, desarrollo intercultural y espiritualidad: dónde se forja nuestro pensamiento crítico, la interculturalidad o las identidades saludables y emancipadoras.
- Espacios de relación con la naturaleza y los ecosistemas: la calidad del medio ambiente, la conexión con la naturaleza, las actividades humanas y la gestión de los recursos naturales desde la perspectiva de la interdependencia entre las personas y la ecodependencia con los ecosistemas, abarcando así el concepto de salud planetaria.
Además, añade que se está mermando el desarrollo de estas 4 S, ya que los espacios clave donde se construye salud responden en la actualidad a las dinámicas civilizatorias de acumulación/mercado.
La ruptura de la dicotomía público-privada en el diseño para incentivar la comunidad
En el libro Urbanismo Feminista[15] (Col•lectiu Punt6, 2019) se señalan la estrecha relación entre patriarcado y capital a la hora de configurar el diseño de las ciudades y cómo esta estructura urbana ha funcionado como un disciplinador social (Valdivida, 2022) que ha excluido a las mujeres y otros grupos marginados del espacio público, conminándolos a lo doméstico. (Ver nota de Col•lectiu Punt6)
Para superar la división dual y tradicional entre lo público y lo privado, surge con relevancia una nueva dimensión espacial: lo común. Desde esta nueva esfera, Punt6 propone una transformación radical hacia una “ciudad cuidadora”, donde sean los habitantes mismos los que participen de la toma de decisiones políticas y estratégicas y donde se posibilite la vida desde las diferentes dimensiones del cuidado: cuidar de una misma, cuidar de otras (personas y ecosistemas), cuidarse las unas a las otras (comunidad) y dejarse cuidar.
Este nuevo enfoque a la hora de abordar el diseño no es nuevo, pero sí que ha llegado con una fuerza renovada ante los retos ecosociales que enfrentamos en la actualidad. El urbanismo de la vida cotidiana que se desarrolla en lo común prioriza la proximidad, la caminabilidad, las redes de cuidados, la soberanía alimentaria y energética, el comercio local, las infraestructuras comunitarias, el cooperativismo, la vigilancia mutua o la autonomía. Es por ello que hablamos de un urbanismo feminista, ecologista y comunitario. Estas ideas han inspirado importantes planes estratégicos urbanos de los últimos años, tales como las Supermanzanas (Barcelona, 2016) o la Ciudad de los 15 Minutos (París, 2020).
Figura 5. Mujeres disfrutando a la fresca en Sant Just Desvern (España), 2021. Fotografía cortesía de la autora del artículo. La imagen ilustra cómo la disposición de los bancos bajo un árbol fomenta encuentros y diálogos, fortaleciendo de manera natural las redes de apoyo y cuidado entre las mujeres.
Pensar la vivienda para pensar la ciudad
Cada vez hay más gente que vive sola[16], una deriva íntimamente ligada a las dinámicas que se dan en las ciudades. Las soledades urbanas[17] se refieren a la experiencia de sentirse solo o aislado en un entorno donde al mismo tiempo se está rodeado de muchas personas. Este fenómeno puede deberse a diferentes causas, tales como la impersonalidad de las dinámicas urbanas, el estilo de vida ajetreado, la segregación social o la falta de espacios comunitarios.
La vivienda, en su dimensión colectiva, puede ser un mecanismo para facilitar la transición entre lo privado, y lo público, integrando lo comunitario en las ciudades desde su diseño, tipologías, configuración, gestión o territorialización (Pérez Gallego, 2018)[18].
En España existen diferentes ejemplos de estas dimensiones de acción que, aunque no son conceptos novedosos, han adquirido una relevancia renovada en las prácticas arquitectónicas y urbanas de vanguardia. Este es el caso de La Borda[19] (Lacol, 2017), un proyecto de vivienda cooperativa en cesión de uso ubicado en Barcelona, que plantea tipologías que permiten a sus residentes realizar cambios en las viviendas que respondan a sus necesidades a lo largo de la vida. Otro caso de interés es la Red Comunitaria de Apoyo a los Cuidados en el Entorno de la Vivienda[20] (Punt6, 2020), donde se configura una red distribuida y cooperativista de infraestructuras duras y blandas que acompañan a las viviendas para mejorar los cuidados, la conciliación, el fortalecimiento de la comunidad y la sostenibilidad.
Queda claro por tanto que para mejorar la salud, uno de los puntos donde incidir es en la configuración espacial que la acompaña, afecta y complementa. En este sentido, abordar la dimensión comunitaria desde perspectivas cooperativistas, feministas y ecológicas ofrece una herramienta eficaz para transformar los modelos de gestión e intervención urbana en nuestras ciudades.
Los nuevos fenómenos económicos, sociales y medioambientales que afectarán a las ciudades consolidadas, tales como la turistificación, el cambio climático o las grandes migraciones (en el caso de España), no requerirán de crecer haciendo más, sino de gestionar lo que ya tenemos de una manera más justa, inclusiva y mejor distribuida que consiga que transitemos hacia un mundo más sostenible sin dejar a nadie atrás.
[1] Gandini, E. (Director). (2015). The Swedish Theory of Love [Documental]. Fasad, Film i Väst, Sant & Usant.
[2] Cofiño Fernández, R. (2013). Tu código postal es más importante para tu salud que tu código genético. Atención Primaria, 45(3), 127-128. DOI
[3] Iton, A. (2008). Tackling the Root Causes of Health Disparities Through Community Capacity Building. Health Affairs, 27(2), 411-416.
[4] Organización Panamericana de la Salud. (s.f.). “Determinantes sociales de la salud”. Consultado el 18 de julio de 2024
[5] Hernán García, M., Cardo Miota, A., Barranco Tirado, J. F., Belda Grindley, C., Páez Muñoz, E., Rodríguez Gómez, S. e Iriarte de los Santos, T. (2018). “Salud Comunitaria basada en activos. Andalucía”. Escuela Andaluza de Salud Pública. ISBN: 978-84-09-06960-6. Disponible aquí
[6] El término "desvidalización" es un neologismo creado por la autora para destacar cómo los procesos urbanos en la actualidad debilitan la vida.
[7] Pérez Orozco, A. (2014). Subversión feminista de la economía: Aportes para un debate sobre el conflicto capital-vida. Traficantes de Sueños. Recuperado aquí
[8] Se ha hecho referencia a este término en diferentes debates críticos sobre planificación urbana, y aunque no siempre se menciona de manera explícita, diversas autoras y teóricas han abordado conceptos relacionados.
[9] Pérez Orozco, A. (2014). Íbid 7
[10] Atlas de Mortalidad del Proyecto MEDEA3. (s.f.). MedeApp. Consultado el 24 de julio de 2024
[11] Ansede, M., Andrino, B., & Grasso, D. (2021, 20 de febrero). El mapa de la mortalidad barrio a barrio en España revela enormes desigualdades incluso en la misma calle. EL PAÍS. Link
[12] El IV Congreso de la Capçalera se celebró del 16 al 18 de junio de 2022 en el Ateneu La Armonía de Barcelona. Bajo el lema "Redibujando los cuidados: aprendamos, imaginemos y tracemos las líneas de una vida digna", el evento buscó replantear y redefinir las prácticas de cuidado. Más información
[13] Cerecedo Pérez, M. J., Tovar Bobo, M., Rozadilla Arias, A. (2013). Medicalización de la vida: ¿hacia dónde caminamos? Atención Primaria, 45(10), pp. 536-540. DOI
[14] Breilh, J. (2013). La determinación social de la salud como herramienta de transformación hacia una nueva salud pública (salud colectiva). Revista de la Facultad Nacional de Salud Pública, 31(Supl 1), S13-S27. Recuperado de aquí
[15] Col•lectiu Punt 6. (2019). Urbanismo feminista. Virus.
[16] Sosa Troya, M. (2024, 15 de febrero). El 28% de los hogares en España son de alguien que vive solo. El País. Recuperado de aquí
[17] Meyer, L. (2019, 20 de febrero). Soledades Urbanas. Ethic. Recuperado de aquí
[18] Pascual Pérez Gallego, socio fundador de la Oficina de Innovación Cívica, describe la territorialización del cohousing como el proceso mediante el cual las viviendas colaborativas se integran y adaptan a contextos locales específicos, considerando las características y necesidades particulares de cada entorno.
[19] La Borda. (n.d.). La comunidad de vivienda en La Borda. La Borda. Recuperado el 24 de julio de 2024.
[20] Punt6. (2020). Red comunitaria de apoyo a los cuidados en el entorno de la vivienda. Punt6. Recuperado el 24 de julio de 2024.
